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Gesetzliche Grundlagen


Leistungen der Pflegeversicherung

Wir führen hier wichtige Informationen auf, die im Rahmen ambulanter Pflege bedeutsam sind. Weiterführende Informationen ( z.B. zu Pflege im Heim, Pflegegeld oder Tagespflege) finden Sie beim Bundesgesundheitsministerium (siehe Link unten).

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung und besteht seit 1995. Leistungen der Pflege (in Form von Sach- oder Geldleistungen) werden nach Stufen der Pflegebedürftigkeit und nur auf Antrag gewährt. Es handelt sich hierbei um ein „Teilkaskoprinzip“, das eine deutliche finanzielle Entlastung bringt, aber nicht alle persönlichen Bedürfnisse bei Pflegebedürftigkeit finanziert.

Um Angehörige, Pflegebedürftige und die Pflegekräfte besser zu unterstützen, wurden seit 2015 umfangreiche Änderungen mit den sog. “Pflegestärkungsgesetzen I-III” eingeführt. Das III. Pflegestärkungsgesetz trat jetzt 2017 in Kraft und hat einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff definiert sowie 5 Pflegegrade (statt bisher 3 Pflegestufen) eingeführt.

“Pflegebedürftigkeit” richtet sich jetzt nach dem Grad der Selbstständigkeit. Zentral bei der Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ist die Frage, was jemand noch alleine kann oder wo Unterstützungbedarf besteht. Hierbei ist unwichtig, ob Hilfe wegen körperlicher, kognitiver (d.h. das Denken/Gedächtnis betreffend) oder psychischer Beeinträchtigungen notwendig ist.

Pflegegrade

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nimmt eine Begutachtung vor, um die Einstufung in Pflegegrade zu ermöglichen. (Der medizinische Dienst der privat Versichten heißt Medicproof).

Durch das neue Begutachtungsverfahren des MDK wird nicht mehr die Zeit gemessen, die zur Pflege der jeweiligen Person benötigt wird. Stattdessen wird nach einem pflegefachlich begründeten Punktesystem ermittelt, wie weit die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten einer Person eingeschränkt sind. Anhand der Ergebnisse dieser Beurteilung ergibt sich einer der fünf Pflegegrade. Dieser bestimmt die Leistungen der Pflegekasse.

Die Einteilung in Pflegegrade erfolgt anhand von 6 festgelegten Modulen:

  • 1: Mobilität
  • 2: kognitive & kommunikative Fähigkeiten
  • 3: Verhaltensweisen & psychische Problemlagen
  • 4: Selbstversorgung
  • 5: Bewältigung von Belastungen durch Krankheit & Therapie
  • 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

 

Modul 1 wird zu 10% gewichtet, der höhere Wert von Modul 2 oder 3 sowie der Wert von Modul 6 fließen zu jeweils 15% in die Gesamtpunkte ein. Modul 4 wird zu 40% gewichtet und Einschränkungen im Modul 5 zu 20%. Die berechnete Gesamtpunktzahl führt zu einer Einstufung in einen der fünf Pflegegrade.

Folgende Pflegegrade sieht das Gesetz derzeit bei entsprechendem Hilfebedarf vor und können zu entsprechenden Sachleistungen für die ambulante Pflege führen:



Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Punkten):

  • nur für neu eingestufte Personen
  • nur geringe (meist körperliche) Einschränkungen
  • Entlastungsbetrag von 125 € (für Alltagshilfen und NUR hier auch für Pflege nutzbar)

Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Punkten):

  • erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegesachleistungen im Wert von bis zu 689 € + Entlastungsbetrag von 125 €

Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Punkten):

  • schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegesachleistungen im Wert von bis zu 1.298 € + Entlastungsbetrag von 125 €

Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Punkten):

  • schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegesachleistungen im Wert von bis zu 1.612 € + Entlastungsbetrag von 125 €

Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Punkte):

  • schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
  • Pflegesachleistungen im Wert von bis zu 1.995 € + Entlastungsbetrag von 125 €

Antrag und Begutachtung

Durch die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse sind Sie in der Regel auch in der angegliederten Pflegekasse Mitglied. Dort können Sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse bekommen. Bei Eingang eines solchen Antrags prüft die Pflegekasse, in welchem Umfang jemand als pflegebedürftig einzustufen ist und erstellt dazu nach einem Hausbesuch ein Gutachten. Es ist wichtig, sich auf den Besuch des MDK gut vorzubereiten!

Überlegen Sie, wo Sie Unterstützungsbedarf haben, halten Sie alle Unterlagen aus Kliniken und Ihren Medikamentenplan bereit. Es ist empfehlenswert, dass pflegende Angehörige den Termin der Begutachtung mit wahrnehmen.

Wenn Sie mit der Feststellung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen.

Genauere Informationen zur Pflegebegutachtung finden Sie auch unter MDK – Medizinischer Dienst der Krankenversicherung.

Die neuen Regelungen nach dem Pflegestärkungsgesetzen I-III können Sie auch  beim Bundesgesundheitsministerium nachlesen.

 


TIPP!

Wir unterstützen Sie auf Wunsch bei der Antragsstellung auf Leistungen der Pflegeversicherung sowie bei der Begutachtung durch den MDK. Lassen Sie sich unverbindlich und persönlich durch uns beraten! Wir informieren Sie auch gerne über die weiteren Neuerungen durch die Pflegestärkungsgesetze!

Verhinderungspflege nach §39 SGB XI

Wenn bei häuslicher Pflege die Laienpflegekraft ausfällt (z.B. Ehefrau, Tochter oder Sohn erkrankt oder im Urlaub), können die Kosten für eine Ersatzpflegekraft abgerechnet werden. Dies dient der zeitweiligen Entlastung der Hauptpflegeperson und ist ein zusätzlicher Anspruch. Ein Nachweis über die Verhinderung muss nicht erbracht werden. Die Hauptpflegeperson (die im Gutachten benannt wurde) muss jedoch vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate lang gepflegt haben. Pflegegeld wird bei stundenweiser Verhinderung weitergezahlt.

Leistungen der Verhinderungspflege durch einen Pflegedienst sind nicht auf Grundpflege und Hauswirtschaft beschränkt. Es können auch Spaziergänge oder Beaufsichtigung durch den Pflegedienst abgerechnet werden.

HINWEIS:

Die Verhinderungspflege hat eine Höchstgrenze von 1.612 € im Jahr. Leistungen sind nicht in das Folgejahr übertragbar, wenn sie nicht ausgeschöpft wurden. Wenn keine Kurzzeitpflege in Anspruch genommen wurde, kann dieser Betrag seit Januar 2015 auf bis zu 2.418 € erhöht werden.


TIPP!

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Verhinderungspflege ab mindestens Pflegegrad 2  (und wenn zuvor mindestens sechs Monate in häuslicher Umgebung versorgt wurde)!

Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI

Alle Pflegebedürftigen in häuslicher Pflege erhalten einen einheitlichen Entlastungsbetrag von 125 € monatlich. Dieser stellt keine pauschale Geldleistung dar sondern ist zweckgebunden. Er soll für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger sowie zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen eingesetzt werden.

Erstattet werden Aufwendungen für Leistungen der Tages- oder Nachtpflege und der Kurzzeitpflege. Außerdem können Pflegesachleistungen (bei Pflegegrad 2-5 jedoch nicht im Bereich Selbstversorgung!) und sog. Alltagshilfen von anerkannten Diensten darüber finanziert werden. Wir können Ihnen als vom Land Hessen anerkannter Dienst Alltagshilfen anbieten. Ein nicht voll ausgeschöpfter Anspruch innerhalb eines Jahres kann jeweils auf das folgende Kalender-Halbjahr übertragen werden.


TIPP!

Ab dem Jahre 2017 haben alle Pflegebedürftigen mit einem Pflegegrad 1-5 Anspruch auf einen Grundbetrag für Entlastungsleistungen von bis zu 125 €. Das monatliche Budget kann für verschiedene Leistungen genutzt werden, über die wir Sie gerne beraten!


Pflegerische Betreuungsleistungen

Diese Betreuungsleistungen können gleichberechtigt neben körperbezogenen Pflegemaßnahmen oder Hilfen bei der Haushaltsführung erbracht werden.

Pflegerische Betreuungsmaßnahmen beziehen sich stets auf das häusliche Umfeld. Sie dienen der Unterstützung bei der Gestaltung des alltäglichen Lebens. Sie umfassen Maßnahmen zur Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder Gefährdungen, bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung und Kommunikation. Bedürfnisgerechte Kontakte und Beschäftigungen im Alltag sowie Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung sollen damit ebenfalls unterstützt werden.

Die Betreuungsleistungen dienen der Begleitung, Beschäftigung oder Beaufsichtigung im häuslichen Umfeld. Ebenso können Unterstützungen bei der Nutzung von haushaltsnahen Dienstleitungen (z.B. Fußpflege organisieren) hierüber finanziert werden. Auch die Unterstützung bei der Regelung finanzieller Angelegenheiten oder Behördenkontakten zählen zu pflegerischen Betreuungsleistungen. (Hiermit ist jedoch keine komplette Übernahme im Sinne des Betreuungsrechts gemeint!)

Die Pflegebedürftigen (bzw. seine Angehörigen und gesetzlichen Betreuer) werden für eine Auswahl an konkreten Angeboten von tagesstrukturierenden Maßnahmen, Möglichkeiten der Bewegungs- und Mobilitätsförderung sowie weiteren Beschäftigungsmöglichkeiten durch uns beraten.
Hierbei klären wir auch den persönlichen zeitlichen Bedarf für diese Betreuungsleistungen (Sehen Sie mögliche konkrete Angebote unter Betreuung & Alltagshilfen.



Behandlungspflege

Die Kosten für diese Leistungen werden in der Regel von der Krankenkasse übernommen. Für die ersten 28 Tage im Jahr wird eine Eigenbeteiligung in Höhe von 10% der Kosten von der Krankenkasse in Rechnung gestellt, wenn keine Befreiung vorliegt.
Sollte Ihr Arzt Ihnen eine Verordnung für Häusliche Krankenpflege ausstellen, können Sie mit uns in Kontakt treten, damit wir die verordnete Leistung für Sie erbringen können. Die Abrechnung erfolgt hier direkt mit der Krankenkasse.
Wenn die Behandlungspflege über den verordneten Zeitraum hinaus nötig ist, kümmern wir uns um die Folgeverordnung.


Sozialhilfeleistungen

Sozialhilfeträger übernehmen die Kosten für ambulante Pflege, die ein Pflegebedürftiger mangels eigener Mittel nicht selbst bezahlen kann. Die „Hilfe zur Pflege“ ist im Sozialgesetzbuch (SGB) XII in den §61 und folgende geregelt. Zuständig für die Leistungen ist der „überörtliche Träger der Sozialhilfe“, dies ist hier in Marburg der Fachbereich Arbeit, Soziales und Wohnen der Universitätsstadt Marburg. Diese Leistungen sind jedoch grundsätzlich nachrangig zu den Leistungen von Krankenkasse oder Pflegekasse und sind an die Offenlegung der eigenen Vermögensverhältnisse gebunden.
Es werden folgende zusätzliche Leistungen für ältere Menschen gewährt und von unserem Pflegedienst erbracht, wenn dies aus eigenem Einkommen oder Vermögen nicht möglich ist:

  • Hilfe zur häuslichen Pflege
  • Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
  • Hilfe zur Weiterführung des Haushaltes
  • Eingliederungshilfe zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben (Dies kann Unterstützung bei Freizeitaktivitäten, tagestrukturierende Maßnahmen, Förderung sozialer Kontakte u.ä. betreffen.)

Wir haben als Pflegedienst einen Vertrag mit dem Landkreis Marburg-Biedenkopf geschlossen und sind berechtigt, diese Leistungen entsprechend dem SGB XII zu erbringen.


TIPP!

Bitte erkundigen Sie sich ggf. bei folgender Stelle, ob Sie oder Ihr Angehöriger Anspruch auf Hilfe zur Pflege oder Eingliederungshilfe haben:

Universitätsstadt Marburg
Fachbereich Arbeit, Soziales und Wohnen
Friedrichstraße 36, 35037 Marburg
Telefon: 06421 – 201-0
Email: soziales@marburg-stadt.de

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